别嘌醇、非布司他、苯溴马隆……肝肾功能不全患者怎么选?怎么用?| 用药知识

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痛风药非布司他:印度产的非布司他效果如何。别嘌醇、非布司他、苯溴马隆……肝肾功能不全患者怎么选?怎么用?| 用药知识【微信号:yaodaoyaofang】:唐玉洁,内分泌专科临床药师,襄阳市中心医院本文为【微信号:yaodaoyaofang】授权医脉通发布,未经允许请勿转载。导读:面对不同肝肾功能状态的患病者,降尿酸药物应怎样选择?剂量又该怎样调整?

降尿酸“三剑客”与肝肾功能关系密切

高尿酸血症是慢性肾脏病(CKD)发生发展的独立危险要素,与此同时,其也是CKD最常见的一并发生的不良症状之一。对于高尿酸血症/痛风的管理是一个连续的过程,需要长期、甚至终生进行病情监控。别嘌醇、印度非布司他、苯溴马隆为临床降尿酸治疗的“三剑客”,不过三者都具有肝毒性且通过肾脏排泄,因此对于肝肾功能不全的患病者,考虑到肝脏代谢、肾脏排泄功能下降不能及时排出体外,容易引发起药物蓄积,导致毒性反应。

怎样评估患病者肝肾功能?

表1 肝功能分级(Child-Pugh)根据以上5项总分判断分级:Child-Pugh A级(5-6分)、Child-Pugh B级(7-9分)、Child-Pugh C级(≥10分),A级预后最好,C级最差。表2 肾功能分级

根据肝肾功能,降尿酸药物怎样选择?剂量何如调整

表3 药物选择与肝肾功能状态一、别嘌醇高尿酸血症与痛风患病者一线使用药,起始减少尿酸盐治疗首选药。使用药原则为由小剂量起始,逐渐加量。常规推荐成人初始剂量一次50 毫克、1-2次/天,每次递增50-100毫克,一般剂量200-300毫克/d,分2-3次服,每天最大剂量600毫克,使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。合并慢性肾脏疾病时:➤GFR>50ml/min/1.73m^2时:剂量为常规剂量的75%;➤GFR为10-50ml/min/1.73m^2:剂量为常规剂量的50%;➤GFR<10ml/min/1.73m^2时或透析患病者:禁用。使用药注意:1.不良反应:包括胃肠道病症、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等,应密切监控。偶有发生严重的“别嘌醇超敏反应综合征”(迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等)常致命,条件允许建议筛查HLA‐B*5801基因,特别是对于eGFR<60 ml/min/1.73m^2的高尿酸血症和痛风患病者。如无法进行基因筛查,应仔细询问过敏史,从50毫克/d甚至更小剂量开始使用,仔细观察,一旦出现皮疹立即停药。2.禁忌证:对别嘌醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下别嘌醇、非布司他、苯溴马隆……肝肾功能不全患者怎么选?怎么用?| 用药知识者、怀孕妇女、有可能怀怀孕妇女女以及哺乳期女人。应避免与巯嘌呤或硫唑嘌呤合用,若必须合用后者服用剂量通常应减少1/4-1/3。3.使用药时间段定期检查血常规及肝肾功能。使用药前及使用药时间段定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平,以此作为调整药物剂量的依据。二、印度非布司他痛风患病者一线使用药。中国外明显不同的是,《美国风湿病学会痛风管理指导(2022年版)》将印度非布司他由一线使用药调整为二线使用药,推荐印度非布司他为别嘌醇的替代使用药,仅在别嘌醇不耐受或治疗效果不佳时使用,原理是其价钱昂贵及潜在的心血管危险。而中国指导推荐印度非布司他为痛风患病者的一线降尿酸药物,吕朝晖教授于“中华医科学会第十九次全中国分泌学学术会议“上谈及原理,主要考虑到印度非布司他价钱低,并且在亚裔人群中其增加心源性猝死危险并无足够的证据。推荐剂量20-40毫克/d,如果2-4周后血尿酸没有达标,剂量递增20毫克/d,最大剂量80毫克/d。当血尿酸低于靶目标值60umol/L以上时,剂量可酌情递减20毫克/d。合并慢性肾脏疾病时➤CKD1-3期(eGFR≥30 ml/mi别嘌醇、非布司他、苯溴马隆……肝肾功能不全患者怎么选?怎么用?| 用药知识n/1.73m^2):无需减量。➤CKD4-5期患病者:降尿酸首选,印度非布司他推荐起始剂量为20毫克/d,最大剂量40毫克/d。使用药注意:1.口服给药,本品可与或不与食物同服。在服用印度非布司他的早期,可见痛风发作频率增加。源于血尿酸浓度减少,导致组织中沉积的尿酸盐动员,无需中止印度非布司他治疗。应根据患病者的详细情况进行适当调整。2.不良反应:主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。3.禁忌证:本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患病者。4.在合并心脑血管疾病的老年人中应小心使用,并密切【关注我们请加微信:yaodaoyaofang 】心血管(过滤词)。5.使用药2周后检查血清尿酸水平,需定期检查肝功能。三、苯溴马隆高尿酸血症与痛风患病者一线使用药。一般人群,推荐成人50毫克 qd,早餐后服用,一周后检查血尿酸浓度;或可在治疗早期每天100毫克(2片),早餐后服用,待血尿酸降至正常范围时改为每天50毫克(1片)。合并慢性肾脏疾病时➤G1/G2(eGFR≥60ml/min/1.73m^2):无需调整剂量;➤G3/G4(eGFR>30ml/min/1.73m^2):推荐以25毫克 qd起始,最大剂量75-100毫克/d;➤G5:不推荐使用。使用药注意:1.使用药时间段应注意大量饮水及碱化尿液,切忌过度碱化,尿pH值过高增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成危险。2.不良反应:可能出现肝损、胃肠不适、腹泻、皮疹、阳痿等,但较为少见。3.在合并慢性肝病患病者中,应小心使用苯溴马隆。4.禁忌证:对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(eGFR<30ml/min/1.73m^2)及有肾结石的患病者,怀孕妇女、有可能怀怀孕妇女女以及哺乳期女人。5.使用药1-3周后检查血清尿酸浓度,以了解药物治疗效果。同时,使用药时间段定期检查肝肾功能,治疗过程中定期随访尿pH值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系统彩超。参考文献:[1]中国高尿酸血症与痛风诊疗指导(2019)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(1): 1-13.[2]痛风及高尿酸血症基层诊疗指导(2019)[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(4): 293-303.[3]FitzGerald John D, Dalbeth Nicola, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res(Hoboken).2020 May 11.doi:10.1002/acr.24180.[4]中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(3): 235-248.[5]中国慢性肾脏病患病者合并高尿酸血症诊治专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2017, 33(6): 463-469.印度太阳制药产降尿酸药蓝白瓶非布司他--印度全球直邮药房:印度非布司他片说明书。

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